ADHD - Részletesen

I. rész

Az ADHD eredete
A genetikai vizsgálatok alapján hét génnel találtak szignifikáns összefüggést az ADHD viszonylatában. Ezek nagyobb részt a dopamin anyagcserével összefüggő gének, kisebb részt a szerotonin anyagcserével.
Érintettség esetén ezen gének variánsai eléréseket okoznak az általuk kódolt fehérjékben és ezek az eltérések megnövelik az ADHD előfordulásának valószínűségét. Tehát nem egy bizonyos gén okozza az ADHD-t, hanem több gén, sok kis összeadódó hatásáról van szó általában. Jelen tudásunk alapján a géneknek 75-80% szerepük van a tünetegyüttes kialakulásában.
A különböző összetételű génprofilok különböző válaszkészséggel is járnak a gyógyszeres terápiákat illetően. Ezt azonban a gyakorlatban egyelőre nem tudjuk felhasználni.
Nincs éles átmenet az ADHD-s és nem ADHD-s állapot között, egyfajta spekrum-jelenségről van szó. Nem mindig könnyű eldönteni az enyhe vagy atípusos formákról, hogy kezelendő vagy nem kezelendő kategóriába soroljuk.
A nem genetikai eredetű kóroki tényezők közül a legnagyobb szerepe a születés előtti, illetve a születés körüli behatásoknak van. Ilyen terhesség alatti károsító hatások az alkohol, a dohányzás, bizonyos gyógyszerek, illetve egyéb kémiai behatások, szülés alatti oxigénhiány, stressz.
A pszicho-szociális hatások szintén jelentőséggel bírnak, például a szociális, gazdasági színvonal, lakáskörülmények, a családi kapcsolatok rendszere és minősége, az otthoni légkör, a szülők életstílusa, nevelési stílusa. Az alacsony társadalmi, gazdasági helyzet kimutatottan megnöveli az ADHD előfordulásának gyakoriságát.
A szülők viselkedési mintákat, probléma-megoldási, megküzdési mintákat adnak át gyermekeiknek, akik életük első stádiumában, mint a szivacs szívják ezeket magukba. Mintákat arra, hogyan kezeljék érzelmeiket, hogyan nyugtassák le magukat egy felzaklatott állapotban, hogyan szedjék össze figyelmüket, hogyan működjenek eredményesen együtt környezetükkel. Ezek a minták aztán életre szólóan elkísérik az egyént, és nagyon nehezen módosíthatóak.
A családi kapcsolatoknak nagy jelentősége van. Fontos, hogy kellően szoros, közvetlen, megbízható, pozitív érzelmi és gondolati tartalmakkal teli családi kapcsolatokban nőjenek föl a gyerekek. A stressz ugyan természetes része az emberi kapcsolatoknak, de ha a szintje túl magas és ez állandósul, erőszak és következményes érzelmi trauma kapcsolódik hozzá, az agy fejlődését negatív irányba alakítja. A korai tapasztalatok a gyermeki agy fejlődésére formáló hatással vannak.
A tanulás, az iskolai élmények, a társak és a nevelők hatásai, pozitív és negatív visszajelzések - dicséretek és megrovások mennyisége és minősége -, valamint a megfelelő gyakoriságú és formájú pihenés, rekreáció beiktatása, mindezek meghatározzák a központi idegrendszer korai alakulását, fejlődését.

(...)

XI - XII. rész

ADHD az átmeneti korban

A serdülőkor és ifjúkor jellemzői

A serdülőkor és felnőttkor közötti átmenet időszakában folytatódnak a testi, idegrendszeri változások, a növekedést különböző tempójú és tartamú érési folyamatok követik. Ezek érzelmi, gondolati működések és a viselkedés változásában nyilvánulnak meg.

A serdülőkori és ifjúkori érési folyamat fő feladatai
·        Átlépés a gyermeki állapotból, amikor róla gondoskodtak, a felnőtt állapotba, amikor ő képes gondoskodni másokról.
·    Azon jártasságok és képességek megszerzése, amely alkalmassá teszi őt az anyagi függetlenségre és önellátásra, és arra, hogy kilépjen a családjából és önálló életet éljen.
·         Az önazonosság kialakulása és megerősödése, megszilárdulása.
·         A szexuális identitásának és nemi szerepének kialakulása és annak elfogadása.
·       A nemi vonzalom, a nemi vágy fellépése, a testi késztetések kialakulása, felerősödése és ezek kezelése.
·         Az elvont, ill. a jövőorientált gondolkodás kialakulása.
·    A felnőttekre jellemző rugalmas gondolkodás elsajátítása, amely egyformán tudatos figyelemmel kíséri saját és mások szempontjait és gondolatait.

Neurobiológiai változások
Az érés során, az úgynevezett pruning és mielinizáció folyamata megnöveli a fehérállomány arányát. Az érési folyamat az agy hátulsó struktúráiból indul el és halad előre az elülső struktúrák irányába. (A serdülő alulról felfelé nő, az agya hátulról előrefelé érik.)
A négy legfontosabb struktúra hátulról előrefelé haladva:
  1. kisagy
  2. nucleus accumbens
  3. amygdala
  4. prefontális kéreg
Környezeti változások
Jellemző változások következnek be az élethelyzetben is. Középiskolába, felsőoktatási intézetekbe lépnek, munkát vállalnak, kollégiumba vagy albérletbe költözve önálló életet kezdenek.  Közben változnak az ADHD tünetei is, hogyha az életminőségre gyakorolt hatása nem is.

Az ADHD idegrendszeri sajátosságai az átmeneti korban

   Az ADHD-ról egyre inkább kiderül, hogy nem gyermekbetegség, hanem az esetek jelentős részében áthúzódik a felnőttkorra is.
Némileg változik a klinikai kép, az érintettek kinövik a gyermekpszichiátriai diagnosztikus kritériumokat, de a háttérben meghúzódó strukturális és funkcionális neurokognitív rendellenességek (deficitek) és az életminőségre gyakorolt károsító hatásuk nem változik jelentősen. Azaz, az ADHD – némileg megváltozott alakban – marad.

 Jól ismert tény, hogy az ADHD-s gyerekek és fiatalok idegrendszeri érése késésben van körülbelül két-három évvel. A frontalis lebeny sokat fejlődik a serdülőkorban, de a nucleus caudatus-szal együtt a 20-as évek végéig nem éri el a normális méretet.
Az ADHD-s serdülő 20-25%-os lemaradásban van az önszabályozás, munkamemória, érzelmi szabályozás, kivitelező funkciók tekintetében.
Még ennél is kifejezettebb az érzelmi intelligencia (EQ) 30-40%-os elmaradása. Ennek a következménye lehet például az, hogy egy 15 éves ADHD-s nagykamasz ítélőképessége és önkontrollja 10 éves szinten mozog.

A fent sorolt változások olyan kihívások sora elé állítják az ADHD-s fiatalokat, amelyekkel nagyon nehezen tudnak megküzdeni, alkati, működési sajátosságaik hiányosságaik miatt.

Vigasztaló azonban, hogy egyre szaporodó adatok bizonyítják: a hatékony korszerű gyógyszerek, hasonló eredményességgel alkalmazhatók serdülőkorban ill. felnőttek esetében is.

Az ADHD alaptüneteinek alakulása a felnőtt korba való átmenet során, a DSM-IV kritériumaira támaszkodva:

·         15 éves korukban a korábban ADHD-val diagnosztizáltak
o   80-90 %-a marad továbbra is diagnosztizálható
·         18 éves korukra ez tovább csökken kb.
o   60% körülire
·         20 éves koruk után az érintettek
o   50%-a diagnosztizálható továbbra is ADHD-val, ha az objektív klinikai tüneteket tekintjük,
o   3-8%-a, ha az érintettek nehézségeikről adott beszámolóira támaszkodunk
o   46%-a, ha a szüleiket kérdezzük ki

Ugyanakkor fontos jeleznünk, hogy a DSM-IV, ICD-10 nagyon csalóka, ha kritériumait felnőttekre is alkalmazni próbáljuk.
Az érintettek egy jelentős része kinövi a gyerekkori diagnosztikus kritériumokat, de nem növik ki ADHD-jukat.
  
A tünetegyüttesre jellemző három fő tünetcsoport, serdülők/ifjak esetében a következőképpen  változhat.

A hiperaktivitás:
A gátló folyamatok zavara, elégtelensége a korral többnyire csökken.
A mozgásos nyugtalanságot egyre inkább felváltja az állandó tevékenykedésre, folyamatos elfoglaltságra való sürgető igény, illetve egyfajta benső nyugtalanság.
A korábbi esetleges lassúság, csökkent aktivitás megfelelője a lomha gondolkodás, határozatlanság, döntésképtelenség, mozgás-szegény életmód.

A figyelemzavar
A figyelemzavar és a munkamemória zavara viszont a kor előrehaladtával növekedhet,
a kivitelező funkciók romlásával együtt, ami rontja a munkahelyi összeszedettséget, hatékonyságot,
a háztartásvezetésre való képességet, fokozza közlekedési figyelmetlenségek gyakoriságát.

Az impulzivitás

Esetenként kisebb mértékben, de továbbra is rontja a cselekvések minőségét: kapkodóbbá tesz, ami növeli a balesetek számát, verbális impulzivitást von maga után, korai és meggondolatlan szexuális tevékenységet, tartós és gyakori nikotinhasználatot, drogkipróbálást (kezdetben öngyógyító mechanizmusként).

Terápiás vonatkozások

A korai megelőző szűrés itt sem hagyható említés nélkül.
Jól összeállított tesztekkel támogatva a képzett vizsgáló akár 5 perc alatt is kiszűrheti ki a veszélyeztetett. Nem kell megvárni a kudarcélményeket, a sok – egyébként elkerülhető – szenvedés deformáló hatását!
Fontos, hogy sajátos nevelési igényeiknek megfelelő segítséget kapjanak a számonkérésre, illetve a felvételi vizsgák során.
  
Pszicho-edukáció
Elengedhetetlen jelentőségű a kezelés sikeressége szempontjából a zavar természetéről nyújtott ismeret átadásnak, a pszicho-edukációnak.
Erre az információra építhető azután a terápiás beavatkozások hatásának, a jellegzetes intra- és interperszonális dinamikáknak, valamint a hatékony megbirkózási stratégiáknak ismertetése is.

A gyógyszeres kezelés
 Nagy jelentősége van a gyógyszeres és magatartásterápia folytatásának a serdülőkoron át, és amennyiben szükséges felnőttkorban is.
Nagy baj, hogy ez sok esetben nem történik meg.  Az érintettek egy részének kooperációja a koruk előrehaladtával ill. bizonyos szociokulturális hatásokra jelentősen romlik.

 A gyógyszeres kezelés alapelvei:
     -  időben kezdődjék,
  -  megfelelő időtartamot fedjen le a napból
  - megfelelő ideig tartson (fiúknál ált. min. 18 éves korig)

A két leghatékonyabb célzott terápiás hatású gyógyszer 
     methylphenidat:
o   Ritalin (3-5 óra),
o  Ritalin LA (7-8 óra),

     atomoxetine:
o   Strattera (24 órás hatástartam)

A gyógyszeres terápia akkor hatékony, ha kerestük és

·         megtaláltuk az egyénnek megfelelő legkedvezőbb adagolást,
·         legalább 30%-os tünetcsökkenést értünk el, ha
·         átmegy a vizsgáin ill. nem bukik meg félévkor és év végén,
·         vannak barátai, beveszik a focicsapatba és meghívják bulikba.

Fontos továbbá, hogy a fiatal partnerként bevonódott a kezelésbe, bizalommal van a kezelője iránt, elmondja, a gyógyszer melyik hatása a legfontosabb számára, melyik mellékhatást tartja a legkellemetlenebbnek, hányszor felejti el bevenni a gyógyszerét.

Átmenetek idején újra meg kell vizsgálni és újra kell értékelni a terápia hatékonyságát, illetve újragondolni a terápiás célokat:
·         minden iskola váltáskor, de különösen
o   alsóból felsőbe,
o   gimnáziumba ill.
o   egyetemre való átlépéskor;
·         amikor vezetni kezd,
·         amikor munkába lép vagy munkahelyet vált,
·         amikor olyan délutáni tevékenységbe kezd, ahol fontos, hogy összeszedett legyen és tudjon figyelni (sport, szakkör, különóra).

Viselkedés és életvezetési tréningek
 Indulat-felismerés és kezelés
·         Konfliktuskezelési (conflict resolution) tréning
·         Tanulástechnika tréning
 Test-kultúra tréning
     Stb. (l. kiadványainkat)

Fontos témák még az önálló rendszeres gyógyszerszedés, rendrakás (otthonuk, munkahelyük rendben tartása), családtervezés, gyermeknevelés, jogi tanácsadás.

Családterápiás ülések
Fontos, hogy együttesen kezeljük az érintett családot és ez igaz a serdülőkorra is, sőt ajánlatos pár vagy családterápiás jellegű üléseket bevezetni a felnőtt ADHD-sok kezelésébe is.
A pszichopátia-veszélyeztetettség ellensúlyozásának fő eszköze a kapcsolatokba, kis és nagyközösségbe való integrálódás. A családterápia fontos eszköze ennek, de időpocsékolás a számukra nyújtott gyógyszeres terápia nélkül!
A droghasználat megelőzése a szupportív kisérés ill. a családterápiás ülések feladata.
Leghatékonyabb az anyai szerasználat megelőzése (veszélyeztetettség csökkentése), és
a rossz (veszélyeztető) környékről időben való elköltözés. (Messze a leghatékonyabb első és azonnali lépés: a veszélyeztetett fiatal azonnali kiemelése és előreküldése biztonságos helyre, nagyszülőkhöz, kollégiumba, prevenciós terápiás közösségbe.)

Kiegészítő terápiák

Coaching: 3x5 perc naponta
Neuro-feedback: minimum 30-40 óra
Diétás tanácsadás: az esetek egy körülírt részében van komolyabb jelentősége

Átlépés felnőtt ellátásba
A fiatal személyek folyamatos kezelését biztosító, zökkenőmentes átadása a felnőtt ellátórendszerbe, nagy jelentőséggel bír fizikai illetve pszichoszociális fejlődésük, életminőségük szempontjából.
Különösen nagy jelentősége van ennek a hiperaktivitás és figyelemzavar és az autisztikus spektrumzavar esetén, amelyek jelentős százalékban felnőttkorban is folytatódnak. Ám a felnőtt szakemberek nagy részének nincs, vagy nagyon kevés tapasztalata van ezen állapotok kezelésében. Inkább találkoznak az ezen állapotok talaján kifejlődött másodlagos pszichiátriai kórképekkel. Ennek sajnálatos következménye lehet, hogy sok, korábban megfelelően kezelt, egyensúlyban tartott, jó állapotú fiatal elkallódik a felnőtt ellátás rendszerében és életpályájuk alakulása sajnálatos törést szenved. Vannak védő tényezőket is, amelyek elősegíthetik a zökkenőmentes átmenetet és a megfelelő kezelés folytonosságát. Ilyen tényezők például, hogyha egy fiatal számára ismerős és megbízható személy végigkíséri őt ennek az átmenetnek a szakaszain, akihez kötődik, akire támaszkodhat, az átadás megfelelő előkészítése, a jó terápiás kapcsolat, a serdülő ellátásban és a felnőtt ellátásban dolgozó szakemberek személyes egyeztető megbeszélései és az átadás időpontjának rugalmas kezelése. Természetesen elengedhetetlen a fiatal bevonódása és részvétele ezekben a folyamatokban.
A jó gyakorlat szerint
  1. a serdülőt ill. fiatalt gondozó szakember, többnyire gyermekpszichiáter részletes írásos átadót, áthelyező zárójelentést ír, amelyet postán idejekorán eljuttat a fogadó intézménynek.
  2. Előzetes telefonos időpont egyeztetés után egy közös átadó ülés keretében találkozik a fiatal, esetleg hozzátartozója, a régi és az új kezelője. Megbeszélik a kezelés folytatását indokló fő panaszokat, alapbetegségét, a társuló életvezetési és pszichiátriai zavarokat, az eddigi terápiáját, annak hatékonyságát, megváltoztatásának feltételeit, következményét, az új kezelőorvos elképzeléseit a gondozás folytatásáról.
  3. Az új ellátó kiértesíti a háziorvost a kezelő személyének megváltozásáról, elérhetőségéről, a tervezett terápiáról, a gondozás tervezett menetéről.
  4. Legalább félévenként állapotfelmérés, gyógyszer-kontroll. Elvégzendő mérések: testsúly, vérnyomás, illetve vérkép, ionok, máj- és vese-funkciók – az alkalmazott terápiától függően.
  5. Évenként a gyógyszer átmeneti vagy tartós szüneteltetésének mérlegelése.
  6. Kiegészítő pszichoterápiák, pszicho-edukáció, életvezetési tanácsadás, életvezetési tréningek, önsegélyező csoportok megajánlása, biztosítása szükség esetén.                                                     
Az ADHD-s fiatalok és felnőttek sajátos igényeinek ellátásához jobban illeszkednek a gyermek és serdülő pszichiátrián dolgozó szakemberek tapasztalatai és szakmai profiljai, így fokozottan is szükséges a szakmák közötti együttműködés.
Sok esetben ezek a fiatalok nem felelnek meg semmilyen felnőtt pszichiátriai kórkép diagnosztikai kritériumainak, mégis - folyamatos, lehetőleg komplex terápiás ellátást igényelnek, ami nélkül életminőségük, illetve mentális állapotuk jelentősen leromlik és előbb-utóbb fokozott terhet jelentenek a felnőtt szakellátásnak csakúgy, mint a rendfenntartás, büntetés-végrehajtás intézményeinek.

            Elhanyagolt esetben az ADHD-ból nagyon komplex, nehezen hozzáférhető és javítható, széles körben károkat okozó zavar válik.
A leghatékonyabban kezelhető gyermekpszichiátriai rendellenesség ugyanakkor.